LA CAUSA
Todo fallo tiene unas consecuencias y del mismo modo unos
orígenes o causas. En función del fallo, el origen puede ser por una sola causa
o por la conjugación de varias y estas a su vez responder a una causa raíz. Lo
interesante ante cualquier fallo es mirar antes y después. Es decir, conocer el
desencadenante por un lado y las consecuencias del fallo por otro.
Pero centrándonos en la causa, es importante señalar que
aquí, en demasiadas ocasiones se cae en el error de no aislar correctamente las
causas y confundirlas con situaciones o circunstancias que aunque están
relacionadas con el fallo, no son el verdadero origen, sino una consecuencia
más.
Aislar las causas y verlas como efectos sencillos, es un
detalle que ayudará a dar soluciones definitivas y adecuadas a los fallos. Un
ejemplo sencillo:
*Fallo: Alarma Inundación
de la sala de bombas. Parada de seguridad.*
En primera instancia y
usando la lógica, podemos pensar que la bomba de achique no ha funcionado
correctamente, porque la boya está trabada o defectuosa o porque la propia
bomba está quemada. (Vamos a irnos a algo sencillo y suponer que la boya está
trabada). Como es una de las primeras cosas que miraremos, observamos que el
cable de la boya está algo rígido y las bridas con las que está sujeto no le
dejan el juego suficiente para dar la orden del arranque. Como cortando las
bridas no se controla bien el nivel de arranque, decidimos cambiar el conjunto
boya – cable, y con una corona de laurel damos por cerrada la incidencia y
solucionado el problema.
Bien, el fallo está solucionado, ¿pero estamos seguros que
la verdadera causa u origen del problema es el cable de la boya? ¿Qué hemos
sacado de este suceso? Si nos quedamos aquí, esperando a que vuelva a pararse
la sala de máquinas, con su pérdida de servicio a otras partes, por el
endurecimiento del cable de una boya…no habremos sacado nada.
Por tanto es necesario sacar provecho de los fallos e
investigar e ir más allá. Aplicar métodos de resolución cómo 5 porqués,
diagrama de Isikawa, o usar la lógica y nuestra experiencia.
En el fallo anterior, podemos pensar en situaciones que
generan el fallo:
- Endurecimiento del cable de la boya
- Suciedad en la arqueta de achique
- Falta de un sistema de control y/o achique redundante
- Falta de una pre-alarma antes de la parada
Dentro de estas posibles situaciones de riesgo que
provocarían el fallo dado y por tanto la parada de máquinas, habría que buscar
en primer lugar las posibles relaciones entre ellas, ya que en este ejemplo, puede
darse el caso que el endurecimiento del cable se deba a la suciedad que hay en
la arqueta. Luego habría que buscar las causas que las provocan e intentar
poner solución corrigiendo defectos, cambiando materiales o introduciendo
métodos de trabajo.
Es decir, la principal causa del fallo puede que simplemente
sea que se acumula suciedad en la arqueta por una deficiente limpieza de la
sala de bombas.
Ahora repetimos la pregunta ¿Qué hemos sacado de este fallo?
Si nos quedamos con la solución “rápida”:
Sabremos que tenemos que tener una boya siempre de repuesto
porque cuando se endurece el cable no funciona correctamente.
Si buscamos la causa:
-
Planificamos la limpieza de la sala con especial
atención a la arqueta de achique y el estado de la boya.
-
Instalaremos un sistema de preaviso de
inundación antes de que pare todo.
-
Podemos pensar en la instalación de un segundo
equipo de achique.
-
Etc
No hay comentarios:
Publicar un comentario